Kostenerstattung für Zahnimplantate: Bestehende gesunde Strukturen sind zu berücksichtigen

Sachverhalt

Nach der Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne und eines Implantats wurden dem Kläger am 14. Mai 2024 vier Implantate im Unterkiefer gesetzt. Die Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen lehnte die beantragte Übernahme der dafür verrechneten Kosten von 5.800 EUR ab. [3]

Eine schleimhautgetragene Totalprothese wäre technisch möglich gewesen. Sie hätte allerdings die funktionelle Stilllegung des intakten Implantats in Regio 47 und die Entfernung des Zahns 37 erfordert. Eine solche Entfernung war nach den Feststellungen medizinisch nicht indiziert. [3]

Als medizinisch indizierte Minimalvariante wurde eine herausnehmbare Teilprothese angesehen, die auf dem vorhandenen Implantat in Regio 47, zwei zusätzlichen Implantaten und einem Aufleger auf Zahn 37 verankert wird. Die tatsächlich gewählte festsitzende Versorgung auf vier zusätzlichen Implantaten war funktionell höherwertig und überschritt das Maß des Notwendigen. [3]

Ausführungen des OGH

Der OGH erklärte die Revision für zulässig und hinsichtlich des hilfsweise gestellten Aufhebungsantrags für berechtigt. Maßgeblich waren die Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige und auf das Notwendige beschränkte Krankenbehandlung sowie die Regeln über notwendigen Zahnersatz. [3]

• Zweckmäßigkeit: Zahnersatz ist zweckmäßig, wenn er nach dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft objektiv geeignet ist, beeinträchtigte Funktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens wiederherzustellen. Die Maßnahme muss hinreichend wirksam sein und den Erfolg für eine bestimmte Zeit gewährleisten. [3]
• Maß des Notwendigen: Notwendig ist grundsätzlich jene Maßnahme, die zur Erreichung des Behandlungszwecks unentbehrlich oder unvermeidbar ist. Stehen mehrere gleichermaßen zweckmäßige Methoden zur Verfügung, ist die kostengünstigere beziehungsweise jene mit dem günstigsten Verhältnis von Kosten und Nutzen zu wählen. [3]
• Konkrete Betroffenheit: Die Zweckmäßigkeit darf nicht ausschließlich nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten beurteilt werden. Zu berücksichtigen sind auch die konkreten Auswirkungen der Behandlung auf den Patienten. Im vorliegenden Fall durfte daher nicht allein darauf abgestellt werden, dass eine Totalprothese technisch möglich gewesen wäre. [3]
• Erhalt vorhandener Strukturen: Die Rechtsauffassung des Berufungsgerichts hätte dazu geführt, dass ein gesunder Zahn und ein funktionsfähiges Implantat ohne medizinische Indikation entfernt werden müssten, nur um die kostengünstigste Versorgung zu ermöglichen. Dies wurde der konkreten Betroffenheit des Klägers nach Ansicht des OGH nicht gerecht. [3]
• Offene Tatsachenfrage: Nicht festgestellt war, ob die für die medizinische Minimalvariante erforderlichen zwei Implantate mit zwei der tatsächlich gesetzten Implantate übereinstimmen und für diese deshalb Kostenersatz gebühren könnte. Eine abschließende Entscheidung war daher nicht möglich. [3]

Ergebnis

Der OGH gab der Revision Folge und hob die Entscheidungen der Vorinstanzen im noch strittigen Umfang von 1.196,80 EUR auf. Die Rechtssache wurde insoweit zur neuerlichen Verhandlung und Entscheidung an das Erstgericht zurückverwiesen. [3]

Die Abweisung des weiteren Begehrens auf Kostenerstattung von 4.603,20 EUR war unbekämpft in Rechtskraft erwachsen. Über einen Anspruch auf Ersatz der noch strittigen Kosten entschied der OGH nicht abschließend. [3]

Rechtsgrundlagen

Die Entscheidung stützt sich auf die gesetzlichen Vorgaben zur ausreichenden, zweckmäßigen und notwendigen Krankenbehandlung, die Bestimmungen über Zahnersatz sowie die Regelung der SVS-Satzung 2024 zum abnehmbaren und festsitzenden Zahnersatz. [3]

• § 90 Abs 2 GSVG: Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. [3]
• § 94 Abs 1 Z 2 GSVG: Notwendiger Zahnersatz zur Vermeidung einer Gesundheitsstörung oder einer wesentlichen Störung der Berufsfähigkeit ist eine Pflichtleistung nach Maßgabe der Satzung. [3]
• § 94n Abs 2 GSVG: Für den Zahnersatz gilt § 90 Abs 2 GSVG entsprechend. [3]
• § 14 Abs 1 SVS-Satzung 2024: Im Allgemeinen wird abnehmbarer Zahnersatz erbracht. Festsitzender Zahnersatz kommt in Betracht, wenn abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist; die in der Satzung genannten Fälle sind nach der wiedergegebenen Rechtsprechung nur beispielhaft. [3]
• § 52 Abs 1 ZPO: Auf dieser Bestimmung beruht der Vorbehalt der Kosten des Revisionsverfahrens als weitere Verfahrenskosten. [3]