Alkoholkonsum und Versicherungsschutz: OGH 7Ob49/26w

Entscheidungsgründe:

[1] Der Kläger schloss bei der Beklagten eine private Krankenzusatzversicherung ab, der die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten‑ und Krankenhaus‑Tagegeldversicherung (AVB 1999) zugrunde lagen.

[2] Diese lauten auszugsweise:

„1. Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

1.1.a) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherten wegen Krankheit oder Unfallfolgen. [...]

[...]

2 . Einschränkung des Versicherungsschutzes

2.1. Kein Versicherungsschutz besteht für

[...]

2.1.e) Krankheiten und Unfälle (Unfallfolgen), die aufgrund eines missbräuchlichen Genusses von Alkohol oder Suchtgiften eintreten oder verschlechtert werden, oder deren Heilbehandlung infolge eines missbräuchlichen Genusses von Alkohol oder Suchtgiften erschwert wird, sowie für Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren,

[...]“

[3] Am 16. Juni 2023 erlitt der Kläger einen Unfall. Nachdem er eine nicht mehr feststellbare Menge Bier getrunken hatte, stieg er mit einem Blutalkoholgehalt von zumindest 1,59 Promille auf einen Hochstand um einen schweren Ansitzsack von dort zu holen. Beim Abstieg verfehlte er die Leiter und stürzte etwa 3,20 Meter in die Tiefe. Der Kläger war durch die Alkoholisierung in seiner körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt. Er unterschätzte dadurch die Gefahr, in alkoholisiertem Zustand vom Hochstand zu stürzen.

[4] Von 16. Juni 2023 bis 29. Juni 2023 war der Kläger aufgrund der beim Unfall erlittenen Verletzungen in einem Universitätsklinikum in Behandlung

[5] Der Kläger begehrt die Zahlung von 5.084,30 EUR sA an Versicherungsleistung (Kosten der Sonderklasse Einzelbelegung, Arzthonorare, Krankenhaus-Tagegeld).

[6] Die Beklagte beantragte die Abweisung der Klage und wandte – soweit im Revisionsverfahren relevant – ein, die begehrten Behandlungskosten und das Tagegeld seien nicht vom Versicherungsschutz umfasst, weil der Kläger den Unfall durch missbräuchlichen Genuss von Alkohol herbeigeführt habe. Der vereinbarte Risikoausschluss des Pkt 2.1.e) AVB 1999 sei damit verwirklicht.

[7] Die Vorinstanzen wiesen das Klagebegehren ab. Ein missbräuchlicher Genuss von Alkohol liege auch bei einmaligem Konsum vor, wenn dieser dazu führe, dass der Versicherte nicht mehr in der Lage sei mit der Situation, in der er sich zur Zeit des Unfalls befinde, einigermaßen zurecht zu kommen. Die Bestimmung des Pkt 2.1.e) AVB 1999 sei auch nicht intransparent im Sinn des § 6 Abs 3 KSchG.

[8] Die ordentliche Revision ließ das Berufungsgericht zu, weil höchstgerichtliche Rechtsprechung dazu fehle, ob ein missbräuchlicher Genuss von Alkohol im Sinne der Versicherungsbedingungen nur bei länger dauerndem Konsum vorliegen könne. Gleiches gelte für die Frage, ob die Bedingung im Lichte des § 6 KSchG intransparent sei.

[9] Gegen die Entscheidung des Berufungsgerichts richtet sich die Revision des Klägers mit dem Antrag auf Abänderung im Sinn einer Klagestattgebung. Hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.

[10] Die Beklagte beantragt in ihrer Revisionsbeantwortung das Rechtsmittel des Klägers zurückzuweisen, in eventu diesem nicht Folge zu geben.

[11] Die Revision ist zur Klarstellung der Rechtslage zulässig, sie ist jedoch nicht berechtigt.

[12] 1.1 Die allgemeine Umschreibung des versicherten Risikos erfolgt durch die primäre Risikobegrenzung. Durch sie wird in grundsätzlicher Weise festgelegt, welche Interessen gegen welche Gefahren und für welchen Bedarf versichert sind. Auf der zweiten Ebene (sekundäre Risikobegrenzung) kann durch einen Risikoausschluss ein Stück des von der primären Risikobegrenzung erfassten Deckungsumfangs ausgenommen und für nicht versichert erklärt werden. Der Zweck liegt darin, dass ein für den Versicherer nicht überschaubares und kalkulierbares Teilrisiko ausgenommen und eine sichere Kalkulation der Prämie ermöglicht werden soll. Mit dem Risikoausschluss begrenzt also der Versicherer von vornherein den Versicherungsschutz, ein bestimmter Gefahrenumstand wird von Anfang an von der versicherten Gefahr ausgenommen (RS0080166 [T10]; vgl RS0080068). Als Ausnahmetatbestände, die die vom Versicherer übernommene Gefahr einschränken oder ausschließen, dürfen Ausschlüsse nicht weiter ausgelegt werden, als es ihr Sinn unter Betrachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise sowie des Regelungszusammenhangs erfordert (RS0107031 [T1]).

[13] 1.2 Bei der Bestimmung des Pkt 2.1.e) AVB 1999 handelt es sich um einen Risikoausschluss. Demnach führt nicht ein bestimmtes Verhalten des Versicherten, nämlich Alkoholmissbrauch zum Entzug des Versicherungsschutzes, sondern sind Krankheiten und Unfälle vom Versicherungsschutz ausgenommen, für deren Eintritt oder Verschlechterung missbräuchlicher Genuss von Alkohol oder Suchtgiften kausal ist, ohne dass es etwa auf ein schuldhaftes Verhalten des Versicherten ankäme (7 Ob 260/04t).

[14] 2. Dem Wortlaut der Bedingung ist – entgegen den Revisionsausführungen – keine Einschränkung dahin zu entnehmen, dass ein „missbräuchlicher Genuss“ grundsätzlich nur bei regelmäßigem, längerfristigem oder wiederholtem Konsum von Alkohol vorliegen könnte. Die Regelung bezieht sich sowohl auf Krankheiten als auch auf Unfälle und Unfallfolgen, wobei kein (chronischer) Alkoholmissbrauch vorliegen muss, sondern bereits „ein missbräuchlicher Genuss von Alkohol“ ausreichend ist. Nun mag bei den von dieser Regelung ausgeschlossenen Krankheiten „aufgrund eines missbräuchlichen Genusses von Alkohol“ das Verständnis nahe liegen, dass solche vor allem bei länger anhaltendem Alkoholmissbrauch auftreten. Das Gleiche kann aber nicht für Unfälle gesagt werden. Ein verständiger Versicherungsnehmer wird vielmehr verstehen, dass die Unfallgefahr bei missbräuchlichem Alkoholgenuss steigt, sowohl wenn er einmalig als auch wenn er regelmäßig erfolgt. Er wird daher der Regelung in Bezug auf Unfälle auch diese Bedeutung unterstellen.

[15] Gerade die Bezugnahme auf Unfälle, für deren Eintritt der missbräuchliche Alkoholkonsum kausal gewesen sein muss, legt auch nach dem allgemeinen Sprachgebrauch nahe, dass auch der einmalige übermäßige Konsum von Alkohol missbräuchlich im Sinn des Risikoausschlusses sein kann.

[16] 3.1 Nach der Bedingungslage ist die Beklagte auch für Behandlungen deckungspflichtig, die Unfallfolgen sind, also für Behandlungen von Zuständen, die durch einen Unfall verursacht wurden (vgl 7 Ob 3/21y). Insofern weist die Krankenversicherung Parallelen zur Unfallversicherung auf (vgl Perner/Artner‑Herzberg in Fenyves/Perner/Riedler, VersVG14 § 179 Rz 2). Es ist auch die Rede davon, dass die Krankenversicherung eine Unfallversicherung in sich einschließe (Schauer in Schauer, VersVG § 178b Rz 8).

[17] In den Unfallversicherungsbedingungen werden regelmäßig Unfälle, „die die versicherte Person infolge einer wesentlichen Beeinträchtigung ihrer psychischen oder physischen Leistungsfähigkeit durch Alkohol, Suchgifte oder Medikamente erleidet“ von der Versicherung ausgeschlossen.

[18] Der – einem verständigen Versicherungsnehmer ohne Weiteres erkennbare – Sinn dieser Ausschlussklauseln liegt darin, solche Unfälle vom Versicherungsschutz auszunehmen, die Folge einer beim Versicherten schon vor dem Unfall vorhandenen, gefahrerhöhenden Beeinträchtigung und sich daraus ergebenden Einschränkung sind (7 Ob 100/25v; 7 Ob 171/20b; vgl RS0122121).

[19] 3.2 Soweit Pkt 2.1.e) AVB 1999 Unfälle, „die aufgrund eines missbräuchlichen Genusses von Alkohol oder Suchtgiften eintreten“ vom Versicherungsschutz ausnimmt, dient dies demselben Zweck. Auch hier soll erkennbar die Behandlung von Unfällen, für die eine alkoholbedingt erhöhte Gefahr bestand, von der Versicherungsdeckung ausgenommen werden. Es ist kein überzeugender Grund ersichtlich, der Regelung – jedenfalls in Bezug auf die Behandlung von Unfallfolgen – in der Krankenversicherung einen anderen Sinn zuzuschreiben als vergleichbaren Risikoausschlüssen in der Unfallversicherung. Dieser Regelungszweck ist für einen verständigen Versicherungsnehmer aus der Formulierung der Bedingung auch ohne Weiteres zu erkennen.

[20] Da bereits der einmalige Konsum von Alkohol zu einer stark gefahrerhöhenden Beeinträchtigung führen kann, ist die Bestimmung auch nach ihrem Zweck nicht auf längerfristigen Alkoholmissbrauch zu beschränken.

[21] 4.1 Vor diesem Hintergrund ist der für einen Unfall kausale Konsum von Alkohol jedenfalls dann als missbräuchlich im Sinn der Bedingungslage zu beurteilen, wenn dadurch die psychische Leistungsfähigkeit des Versicherten wesentlich beeinträchtigt war.

[22] Der Grenzwert des Alkoholisierungsgrades, ab dem der Ausschlusstatbestand der wesentlichen Beeinträchtigung der psychischen Leistungsfähigkeit erfüllt ist, hängt davon ab, ob die vom alkoholisierten Versicherten ausgeübte Tätigkeit besondere Anforderungen an die Aufnahmefähigkeit, Konzentrationsfähigkeit und Reaktionsfähigkeit stellt oder nicht (RS0081871). Wenn der Blutalkohol allein für die Annahme des Ausschlussgrundes noch nicht ausreicht, ist der Begriff der wesentlichen Beeinträchtigung der psychischen Leistungsfähigkeit danach zu bemessen, ob der Versicherte noch in der Lage ist, mit der jeweiligen Situation, in der er sich in der Zeit des Unfalls befindet, einigermaßen zurechtzukommen (RS0081872).

[23] 4.2 Nach den Feststellungen führte der Alkoholkonsum des Klägers dazu, dass er im Unfallzeitpunkt einen Blutalkoholgehalt von zumindest 1,59 Promille aufwies. Er war dadurch in seiner körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt. Er kletterte dennoch über eine Leiter auf einen Hochstand und wollte beim Hinunterklettern zusätzlich einen schweren Ansitzsack transportieren. Dabei unterschätzte er – wiederum alkoholbedingt – die mit der ausgeübten Tätigkeit und seinem Alkoholisierungsgrad verbundene Sturzgefahr.

[24] Auf Basis dieser Umstände erweist sich der Alkoholkonsum („Genuss“) als missbräuchlich im Sinn von Pkt 2.1.e) AVB 1999.

[25] 5.1 Maßstab für das Transparenzgebot des § 6 Abs 3 KSchG ist das Verständnis des für die jeweilige Vertragsart typischen Durchschnittskunden. Es soll verhindert werden, dass der Verbraucher durch ein unzutreffendes oder unklares Bild zu einer vertraglichen Position von der Durchsetzung seiner Rechte abgehalten wird (RS0037107 [T6]; RS0115219).

[26] Dem Versicherer steht es frei, bestimmte Risiken vom Versicherungsschutz auszunehmen. Voraussetzung ist, dass dies für den Versicherungsnehmer (oder Versicherten) klar erkennbar geschieht. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer hat grundsätzlich mit Risikoausschlüssen und Einschränkungen zu rechnen (RS0016777 [T4, T11]).

[27] 5.2 Wie bereits dargelegt, wird ein durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmer, der auch Maßstab für die Transparenzkontrolle ist, die Bedingung nicht einschränkend dahin verstehen, dass ein missbräuchlicher Genuss von Alkohol ausschließlich bei langfristigem Konsum vorliegen kann.

[28] 5.3 Auch der Umstand, dass die Klausel keine konkreten Alkoholmengen oder Blutalkoholwerte nennt, macht sie nicht intransparent. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es der Bedingung nicht auf ein bestimmtes Verhalten des Versicherten ankommt, sondern Unfälle aufgrund der alkoholbedingten Risikoerhöhung verschuldensunabhängig vom Versicherungsschutz ausgenommen werden sollen (vgl 7 Ob 260/04t). Dafür erscheint die Festlegung bestimmter Grenzwerte auch nicht praktikabel, weil das Ausmaß der Gefahrerhöhung sowohl von individuellen Umständen (zB Konstitution, Gewöhnung) als auch von äußeren Einflüssen (zB ausgeübte Tätigkeit) abhängt.

[29] 6. Bei ihren Ausführungen zur (mangelnden) Kausalität der Alkoholisierung für den Unfall, geht die Revision nicht vom festgestellten Sachverhalt aus und ist damit nicht gesetzmäßig ausgeführt (RS0043603).

[30] Die Feststellungen, wonach die Alkoholisierung des Klägers für den Sturz zumindest mitursächlich (vgl RS0082132 [T1]) war, wurden vom Erstgericht nicht infolge eines Anscheinsbeweises getroffen. Sie wurden in der Berufung auch nicht angefochten. Auf die Rechtsausführungen des Berufungsgerichts zum Anscheinsbeweis kommt es daher nicht an.

[31] 7. Damit war der Revision nicht Folge zu geben.

[32] 8. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 50, 41 ZPO.