Osseointegrationsprothese: Kostenübernahme durch die SVS – 10ObS66/26t

Entscheidungsgründe:

[1] Dem – nach dem BSVG unfall- und dem ASVG krankenversicherten – Kläger mussten aufgrund eines am 8. 6. 2024 erlittenen Unfalls bei der Verwendung einer landwirtschaftlichen Erntemaschine im Juni 2024 beide Beine oberhalb des Knies amputiert werden. Er ist noch nicht prothetisch versorgt. Bei ihm ist die Etablierung einer Osseointegrationsprothese medizinisch zweckmäßig und notwendig. Eine solche bedarf eines operativen Eingriffs, bei dem ein Implantat in den Knochen eingebracht wird, an dem nach erfolgter Ausheilung die Prothese direkt befestigt wird.

[2] Mit Bescheid vom 18. 6. 2025 stellte die Beklagte unter anderem fest, dass die Oberschenkelamputation rechts und links Folge des Arbeitsunfalls vom 8. 6. 2024 ist.

[3] Mit Bescheid vom 19. 9. 2025 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers vom 9. 5. 2025 auf Kostenübernahme für eine Osseointegrationsprothese für den linken Oberschenkel in Höhe von 116.336,75 EUR netto laut einem Kostenvoranschlag vom 8. 5. 2025 in Verbindung mit der Verordnung des AKH Wien vom 5. 5. 2025 ab.

[4] Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für die Anschaffung der beantragten Osseointegrationsprothese für den linken Oberschenkel durch die Beklagte im gesetzlichen Ausmaß. Die Prothese sei als Hilfsmittel zu qualifizieren. Ein günstigeres Hilfsmittel, das die Behinderung in gleicher Weise zum Ausgleich bringe, sei am Markt nicht erhältlich. Orthopädische Hilfsmittel seien nicht von der pauschalen Abgeltung der Anstaltspflege erfasst.

[5] Die Beklagte beantragte die Abweisung der Klage. Anspruch auf Unfallheilbehandlung aus der Unfallversicherung bestehe nur, soweit der Versehrte nicht auf die entsprechenden Leistungen aus einer gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch habe bzw für ihn kein solcher Anspruch bestehe. Dem nach dem ASVG krankenversicherten Kläger sei Anstaltspflege zu gewähren, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordere. Die Anstaltspflege stelle eine einheitliche und unteilbare Gesamtleistung dar, die auch die Beistellung von allen erforderlichen Heilmitteln umfasse. Mit den vom Versicherungsträger zu zahlenden Gebühren seien gemäß § 27 Abs 1 KAKuG alle Leistungen der Krankenanstalt – mit Ausnahme der in § 27 Abs 2 und § 27a KAKuG genannten – abgegolten. Damit seien auch die Beistellung der erforderlichen Hilfsmittel und therapeutischen Behelfe umfasst. Eine gesonderte Verrechnung einzelner Hilfsmittel oder Heilbehelfe komme nicht in Betracht. Die Osseointegrationsprothese werde im Rahmen einer Operation, somit im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts angebracht und sei somit – unter der Voraussetzung, dass eine notwendige Anstaltspflege vorliege – unter den Titel der Anstaltspflege im Sinn des § 144 ASVG zu subsumieren. Die Osseointegrationsprothese sei folglich bereits von der Finanzierung der Anstaltspflege gemäß § 144 ASVG mitumfasst.

[6] Das Erstgericht wies das Klagebegehren ab. Die Versorgung mit einer Osseointegrationsprothese falle unter den Titel der Anstaltspflege nach § 144 Abs 1 ASVG. Darunter sei eine einheitliche und unteilbare Gesamtleistung zu verstehen. Eine gesonderte Verrechnung oder auch die Geltendmachung einer Kostenübernahme hinsichtlich einzelner Hilfsmittel und Heilbehelfe, zB der Osseointegrationsprothese, gegenüber der Beklagten komme nicht in Betracht.

[7] Das Berufungsgericht gab der Berufung des Klägers nicht Folge. Nach § 148r Abs 1 BSVG, der § 191 ASVG entspreche, bestehe Anspruch auf Unfallheilbehandlung, soweit der Versehrte nicht auf die entsprechenden Leistungen aus einer gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch habe bzw für ihn kein solcher Anspruch bestehe. Insoweit bestehe eine Vorleistungspflicht des primär zuständigen Krankenversicherungsträgers. Bei der Hilfsmittelversorgung (§ 149c BSVG) komme die Vorleistungspflicht hingegen nicht zum Tragen. Gemäß § 91 BSVG sei für die Regelung der Beziehungen der Versicherungsträger zu den landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten – zu denen auch das AKH Wien zähle – § 148 ASVG anzuwenden, nach dessen Z 3 alle Leistungen der Krankenanstalten mit den dort genannten Zahlungen abgegolten seien. Ausgenommen davon seien die im § 27 Abs 2 KAKuG angeführten Leistungen, die auch die Beistellung orthopädischer Hilfsmittel (Körperersatzstücke) beinhalteten, soweit sie nicht therapeutische Behelfe darstellten. Grundsätzlich seien Prothesen Hilfsmittel. Die Besonderheit der hier zu beurteilenden Prothese liege jedoch darin, dass für ihren Einsatz eine (stationäre) Operation erforderlich sei. Zur Durchführung sei damit jedenfalls ein stationärer Aufenthalt in einer Krankenanstalt und damit eine Anstaltspflege nach § 144 ASVG erforderlich, die als Sachleistung zu gewähren sei. Mit den vom Versicherungsträger gezahlten Pflegegebühren seien grundsätzlich alle Leistungen der Krankenanstalt abgegolten. Die Prothese und der erforderliche operative Eingriff seien in diesem Fall ein Teil der Gesamtleistung der stationären Pflege, weshalb eine gesonderte Verrechnung eines einzelnen Hilfsmittels nicht möglich sei. Die ordentliche Revision ließ das Berufungsgericht zu, weil die Frage, ob das Einsetzen einer Osseointegrationsprothese im Zuge einer Operation, bei der die Prothese untrennbar mit einem im Knochen eingesetzten Implantat verbunden werde, unter den Begriff der Anstaltspflege nach § 144 ASVG falle, bislang vom Obersten Gerichtshof nicht beantwortet worden sei.

[8] Dagegen richtet sich die Revision des Klägers, mit der er die Stattgabe des Klagebegehrens anstrebt, hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.

[9] Die Beklagte beantragt in der Revisionsbeantwortung, die Revision des Klägers zurückzuweisen, hilfsweise ihr nicht Folge zu geben.

[10] Die Revision ist zulässig und berechtigt.

[11] 1.1. Im Verfahren ist nicht strittig, dass der Kläger nach dem BSVG unfall- und nach dem ASVG krankenversichert ist und es sich bei der hier zu beurteilenden Prothese um ein Hilfsmittel im Sinn des § 149c Abs 1 BSVG handelt, mit dem der Versehrte nach dieser Bestimmung zu versorgen ist, um den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern oder die Folgen des Arbeitsunfalls oder der Berufskrankheit zu erleichtern, wobei es den persönlichen und beruflichen Verhältnissen des Versehrten angepasst sein muss. Strittig ist allerdings, ob einem allfälligen Anspruch auf Versorgung nach § 149c BSVG – wie von der Beklagten vertreten – eine Vorleistungspflicht des Krankenversicherungsträgers im Sinn des § 148r Abs 1 BSVG entgegen steht.

[12] 1.2. Die Regelungen der §§ 148r und 149c BSVG sind mit jenen der §§ 191 und 202 ASVG im Wesentlichen ident, sodass auf die dazu in der Rechtsprechung und in der Literatur herausgearbeiteten Grundsätze (vice versa) zurückgegriffen werden kann.

[13] 2. Nach § 148r Abs 1 BSVG besteht Anspruch auf Unfallheilbehandlung, soweit der Versehrte nicht auf die entsprechenden Leistungen aus einer gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch hat bzw für ihn kein solcher Anspruch besteht. Danach ist der Anspruch auf Unfallheilbehandlung aus der Unfallversicherung subsidiär gegenüber einem Anspruch auf derartige (Vor-)Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (RS0084257).

[14] 2.1. Zweck dieser Vorleistungspflicht des Krankenversicherungsträgers ist es, Doppelkompetenzen und ‑leistungen von Krankenversicherungs- und Unfallversicherungsträgern sowie Kostenabwälzungen zu vermeiden (10 ObS 230/93; 10 ObS 247/02z; Krinzinger in Brameshuber/Aubauer/Rosenmayr-Khoshideh, SVS-ON1.01 § 191 ASVG Rz 4; Tomandl in Tomandl/Felten, SV-System 2.3.3.1.; Windisch-Graetz in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV‑Komm § 191 ASVG Rz 1). Auf welcher Grundlage entsprechende Ansprüche aus der Krankenversicherung bestehen, spielt dabei keine Rolle (RS0084257 [T1]).

[15] 2.2. § 148r Abs 1 BSVG schränkt nach seinem Wortlaut nur Ansprüche auf „Unfallheilbehandlung“ ein.

[16] 2.2.1. Nach der jüngeren Rechtsprechung gehört die hier zu beurteilende Gewährung von Hilfsmitteln im Sinn des § 202 Abs 1 ASVG (§ 149c Abs 1 BSVG) zur medizinischen Rehabilitation in der Unfallversicherung und ist sie damit gemäß § 172 Abs 2 ASVG (§ 148 Abs 2 BSVG) auch Teil der Unfallheilbehandlung (10 ObS 56/16g Pkt 2.5 mwN; 10 ObS 143/17b Pkt 1.; RS0131106; RS0131107; aA noch 10 ObS 230/93).

[17] 2.2.2. Daraus könnte abgeleitet werden, dass auch ein Anspruch auf Gewährung eines solchen Hilfsmittels gemäß § 148r Abs 1 BSVG (§ 191 ASVG) gegenüber einem Anspruch auf derartige (Vor-)Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung subsidiär wäre. Einen konkurrierenden Leistungsanspruch aus der gesetzlichen Krankenversicherung vorausgesetzt, würde dies auch mit dem Zweck der Bestimmung im Einklang stehen, Doppelkompetenzen und -leistungen von Krankenversicherungs- und Unfallversicherungsträgern sowie Kostenabwälzungen zu vermeiden.

[18] 2.2.3. Die Frage, ob die Gewährung eines Hilfsmittels unter den Begriff der „Unfallheilbehandlung“ zu subsumieren ist, ob also ein solcher Anspruch dem § 148r Abs 1 BSVG unterliegt oder der darin angeordnete Vorrang der gesetzlichen Krankenversicherung für Hilfsmittel im Sinn des § 149c Abs 1 BSVG schon grundsätzlich nicht gilt (so Krinzinger in Brameshuber/Aubauer/Rosenmayr-Khoshideh, SVS-ON1.01 § 191 ASVG Rz 12; Neumayr, Prothetische Versorgung und ökonomische Aspekte in der Unfallversicherung, in Auer-Mayer/Felten, Diskussionen und Reflexionen zum Sozialrecht und Arbeitsrecht, Festband Mosler und Pfeil [2019] 99 f), muss aber nicht weiter vertieft werden. Denn auch wenn man davon ausginge, dass die Gewährung eines Hilfsmittels als Teil der Unfallheilbehandlung anzusehen wäre, würde kein Anspruch auf eine entsprechende Leistung aus der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen, der nach § 148r Abs 1 BSVG Vorrang genießen könnte:

[19] 2.2.3.1. Welchen Ansprüchen in diesem Sinn Vorrang zukommt, ergibt sich aus dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, das hier unstrittig nach dem ASVG zu beurteilen ist. Die Leistungspflicht der Krankenversicherung ist insofern (ausschließlich) im Zweiten Teil des ASVG (§§ 116 bis 168 ASVG) geregelt. Nur in Bezug auf die im Zweiten Teil des ASVG vorgesehenen Leistungen kann daher eine Vorleistungspflicht des Krankenversicherungsträgers bestehen (10 ObS 247/02z).

[20] 2.2.3.2. Für Hilfsmittel sieht zunächst § 154 Abs 1 ASVG die Gewährung von Zuschüssen durch die Satzung vor. Dies wird aber wiederum (unter anderem) für den Fall eingeschränkt, dass ein Anspruch aus der gesetzlichen Unfallversicherung besteht. Da es den Krankenversicherungsträgern somit verwehrt ist, einen Zuschuss für unfallkausale Hilfsmittel in der Satzung vorzusehen, kann insofern auch keine Vorleistungspflicht aus der Krankenversicherung bestehen (Wabro/Krinzinger, SozSi 2021, 68).

[21] 2.2.3.3. Auch im Rahmen der medizinischen Rehabilitation nach § 154a ASVG ist eine Versorgung mit Hilfsmitteln (ua mit Körperersatzstücken) vorgesehen (§ 154a Abs 2 Z 2 ASVG), wenn der enge zeitliche Zusammenhang zur Krankenbehandlung gewahrt ist (RS0128669). Die Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation sind nach § 154a Abs 1 ASVG nur nach pflichtgemäßem Ermessen zu gewähren, also als Pflichtaufgabe des Krankenversicherungsträgers ohne individuellen Rechtsanspruch des Versicherten normiert (RS0084234 [T1]; RS0117386; Felten in Tomandl/Felten, SV-System 2.2.3.5.; Schober in Sonntag, ASVG17 § 154a Rz 1). Derartige Leistungen werden daher „freiwillig“ gewährt und eine Klage gegen den Versicherungsträger kann lediglich wegen gesetzwidriger Ermessensübung erhoben werden (RS0117386). Im vorliegenden Verfahren wird aber nicht behauptet, dass der Krankenversicherungsträger dem Kläger eine der Hilfsmittelversorgung in der Unfallversicherung entsprechende Leistung freiwillig gewährt (vgl Tomandl in Tomandl/Felten, SV-System 2.3.3.1.). Da nach § 149c Abs 1 BSVG jedenfalls grundsätzlich ein Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln besteht, liegen auch keine Anhaltspunkte für die Annahme vor, dass der Krankenversicherungsträger bei Ausübung pflichtgemäßen Ermessens zu einer Hilfsmittelversorgung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation nach § 154a ASVG verpflichtet sein könnte. Bei der Überprüfung der Ermessensübung durch den Krankenversicherungsträger ist nämlich insbesondere auch der Bedarf des Versicherten nach der begehrten Leistung zu berücksichtigen (RS0117386 [T3]), sodass bei Bestehen eines Anspruchs auf eine entsprechende Leistung aus der Unfallversicherung die Nichtgewährung einer Leistung nach § 154a ASVG regelmäßig nicht auf einer unsachlichen Ermessensausübung beruht.

[22] 2.2.4. Da somit kein Anspruch auf eine entsprechende Hilfsmittelversorgung aus der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, kann auch § 148r Abs 1 BSVG dem Anspruch des Klägers auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln nach § 149c Abs 1 BSVG nicht entgegengehalten werden.

[23] 3. Die Beklagte und die Vorinstanzen betonten die Besonderheit der hier zu beurteilenden Prothese, weil für ihren Einsatz eine (stationäre) Operation erforderlich ist, bei der ein Implantat in den Knochen eingebracht wird, an dem die Prothese nach erfolgter Ausheilung direkt befestigt wird. Der von ihnen offenbar gezogene Schluss, dass aufgrund der Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts auch eine Anstaltspflege im Sinn des § 144 ASVG erforderlich sei, trifft allerdings nicht zu.

[24] 3.1. Unter dem im ASVG nicht definierten Begriff „Anstaltspflege“ ist die durch die Art der Krankheit erforderte, durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingte „einheitliche und unteilbare“ Gesamtleistung der stationären Pflege in einer – nicht gemäß § 144 Abs 4 ASVG ausgenommenen – Krankenanstalt zu verstehen. Sie bezweckt – wie die Krankenbehandlung im Sinn des § 133 ASVG – die Wiederherstellung, Festigung oder Besserung der Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und Selbsthilfefähigkeit, tritt aber insofern hinter die Krankenbehandlung zurück, als sie als Leistung der Krankenversicherung erst beansprucht werden kann, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht mehr ausreicht, um eine Krankheit durch ärztliche Untersuchung festzustellen und sodann durch Behandlung zu bessern oder zu heilen (RS0106685). Nach ständiger Rechtsprechung setzt die Anstaltspflege daher das Vorliegen von Krankheit im Sinn des § 120 Z 1 ASVG voraus (RS0106684 [T1]; RS0083970; vgl Felten in Tomandl/Felten, SV-System 2.2.3.4.).

[25] 3.2. Der Krankheitsbegriff des § 120 Z 1 ASVG verlangt nicht bloß die Regelwidrigkeit eines körperlichen Zustands, sondern auch die Behandlungsbedürftigkeit (RS0084692; 10 ObS 129/22a Rz 17). Diese liegt vor, wenn der regelwidrige Zustand ohne ärztliche Hilfe nicht mit Aussicht auf Erfolg behoben, mit dieser zumindest aber gebessert oder vor einer Verschlimmerung bewahrt werden kann oder wenn die Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern (RS0117777; Schober in Sonntag, ASVG17 § 120 Rz 10).

[26] 3.3. Dass beim Kläger noch eine in diesem Sinn behandlungsbedürftige Krankheit vorläge, wird von der Beklagten nicht behauptet. Ganz im Gegenteil war im Verfahren erster Instanz völlig unstrittig, dass die hier zu beurteilende Prothese ein Hilfsmittel im Sinn des § 149c Abs 1 BSVG ist. Auch wenn § 149c Abs 1 BSVG von einem weiten Begriffsinhalt ausgeht und die Unterscheidung, ob der Behelf dem Heilungszweck dient (Heilbehelf) oder ob er erst nach Abschluss des Heilungsprozesses zum Einsatz kommt (Hilfsmittel), in diesem Bereich nicht streng zu ziehen ist, gelangen „Hilfsmittel“ doch regelmäßig erst nach Abschluss des Heilungsprozesses zum Einsatz (vgl RS0109537; RS0109536 [T1]). Dass der Heilungsprozess beim Kläger noch nicht abgeschlossen und die Versorgung des Klägers mit einer Osseointegrationsprothese Teil eines solchen Heilungsprozesses wäre, lässt sich dem Akteninhalt nicht entnehmen. Sollte die Beklagte mit der erstmals in der Berufungsbeantwortung und neuerlich in der Revisionsbeantwortung enthaltenen Qualifikation der Osseointegrationsprothese als „therapeutischen Behelf“ (im Sinn des § 27 Abs 2 KAKuG) das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit behaupten wollen, würde es sich um eine unzulässige und daher unbeachtliche Neuerung handeln.

[27] 3.4. Es mag daher zutreffen, dass unter Anstaltspflege eine einheitliche und unteilbare Gesamtleistung zu verstehen ist (RS0085800; RS0085807). Mangels Vorliegens einer behandlungsbedürftigen Krankheit im Sinn des § 120 Z 1 ASVG kann die Versorgung mit der hier zu beurteilenden Prothese aber auch insofern nicht als Anstaltspflege im Sinn des § 144 ASVG angesehen werden, als damit eine stationäre Operation und ein stationärer Aufenthalt in einer Krankenanstalt verbunden ist. Diese Maßnahmen gehören vielmehr – mangels Vorliegens einer behandlungsbedürftigen Krankheit im Sinn des § 120 Z 1 ASVG: nur – zur Hilfsmittelversorgung nach § 149c Abs 1 BSVG.

[28] 3.5. Soweit die Beklagte und die Vorinstanzen auf § 91 BSVG (iVm § 148 ASVG) und § 27 KAKuG Bezug nehmen, ist die Relevanz dieser Bestimmungen für den vorliegenden Fall nicht ersichtlich. Diese Bestimmungen regeln die Beziehungen der Versicherungsträger zu den Rechtsträgern von Krankenanstalten (§ 91 BSVG und § 148 ASVG) bzw das von den Krankenanstalten für ihre den Pfleglingen erbrachte Leistungen (den Pfleglingen gegenüber) verrechenbare Entgelt (§§ 27 ff KAKuG). Im vorliegenden Verfahren geht es aber um einen Anspruch des Klägers gegenüber dem belangten Unfallversicherungsträger, für den das Leistungsrecht der gesetzlichen Unfallversicherung maßgeblich ist. Auch für die Frage einer allfälligen Vorleistungspflicht des Krankenversicherungsträgers ist nur das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung maßgebend (vgl oben Punkt 2.2.3.1.). Die genannten Bestimmungen betreffen das hier zu beurteilende Rechtsverhältnis zwischen den Streitteilen somit grundsätzlich nicht und stehen einem nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Unfallversicherung bestehenden Anspruch des Klägers somit nicht entgegen.

[29] 4.1. Daraus folgt, dass der vom Kläger geltend gemachte Anspruch nicht aus den von der Beklagten und den Vorinstanzen angenommenen Gründen ausgeschlossen ist. Dass ein Anspruch des Klägers auf Kostenübernahme nach § 149c Abs 1 BSVG besteht, ist im Übrigen nicht strittig. Der Revision ist daher Folge zu geben und die Beklagte zur Kostenübernahme zu verpflichten.

[30] 4.2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 77 Abs 1 Z 2 lit a iVm Abs 2 ASGG. Für die Klage war nur der einfache Einheitssatz zuzusprechen (RS0072316).