Übergangsgeld von null Euro und Krankengeld: OGH 10ObS47/26y

Entscheidungsgründe:

[1] Der Klägerin wurden von 23. 7. 2024 bis 3. 9. 2024 medizinische Maßnahmen der Rehabilitation gewährt. Die beklagte Krankenversicherungsträgerin zahlte ihr in diesem Zeitraum – wegen Entgeltfortzahlung von 50 % – halbes Krankengeld in Höhe von insgesamt 2.038,63 EUR (täglich 47,41 EUR brutto) aus.

[2] Die Klägerin beantragte für ihren Rehabilitationsaufenthalt die Gewährung von Übergangsgeld, nachdem ihr das Antragsformular nach Abschluss der Rehabilitation übermittelt worden war. Vor dem Ausfüllen des Antragsformulars hatte sie sich darüber informiert, wie sie beim Bezug von Krankengeld vorgehen muss. Eine Mitarbeiterin der Pensionsversicherungsanstalt hatte ihr mitgeteilt, sie müsse den Antrag auf Übergangsgeld trotz Beziehung von Krankengeld ausfüllen; anschließend werde eine Berechnung durchgeführt.

[3] Mit Schreiben vom 26. 9. 2024 erklärte die Pensionsversicherungsanstalt, dass der Klägerin für den oben genannten Zeitraum Übergangsgeld gewährt werde. Sie hielt dabei fest, dass das Übergangsgeld ab 23. 7. 2024 1.995,40 EUR monatlich betrage, abzüglich des anzurechnenden Einkommens in dieser Höhe (halbe Entgeltfortzahlung) „somit null Euro“. Es kam deshalb zu keiner Auszahlung von Übergangsgeld an die Klägerin.

[4] Mit Bescheid vom 18. 7. 2025 stellte die Beklagte fest, dass das Krankengeld für den Zeitraum von 23. 7. 2024 bis 3. 9. 2024 (43 Tage) von täglich brutto 47,41 EUR, insgesamt daher ein Betrag von 2.038,63 EUR, zu Unrecht ausgezahlt worden sei, und forderte diesen Krankengeldbetrag von der Klägerin zurück.

[5] In ihrer auf Feststellung einer fehlenden Rückzahlungsverpflichtung gerichteten Klage wendet sich die Klägerin gegen die Anwendung der Ruhensbestimmung des § 143 Abs 1 Z 4 ASVG. Diese Norm solle nur einen Überbezug kompensieren. Eine „Gewährung“ des Übergangsgeldes in Höhe von null Euro könne nicht zum Ruhen des Krankengeldes führen, weil dies einer Nichtgewährung entspreche und ein Überbezug faktisch nicht bestehe.

[6] Die Beklagte wandte ein, das Krankengeld habe aufgrund der Gewährung des Übergangsgeldes geruht, auch wenn aufgrund dieses wegen des anzurechnenden Einkommens nicht ausgezahlt worden sei. Ihr sei die Gewährung von Übergangsgeld erst am 1. 10. 2024 vom Pensionsversicherungsträger gemeldet worden. Das infolge der Gewährung von Übergangsgeld zu Unrecht ausbezahlte Krankengeld sei gemäß § 49 B‑KUVG zurückzufordern. Die Klägerin habe nämlich erkennen müssen, dass für einen Zeitraum, in dem ihr Übergangsgeld gewährt werde, kein Krankengeld gebühre. Ferner habe sie die Meldevorschriften nach § 15 B‑KUVG verletzt.

[7] Das Erstgericht verneinte den Rückforderungsanspruch und gab der Klage statt. Die Pensionsversicherungsanstalt habe der Klägerin kein Übergangsgeld gewährt, weil von einer Gewährung nur dann auszugehen sei, wenn dem Versicherten eine Leistung durch den Pensionsversicherungsträger tatsächlich zukommt. Aus der Berechnung habe sich ein Betrag von null Euro ergeben. Es könne daher kein Ruhen des Krankengeldes nach § 143 Abs 1 Z 4 ASVG eingetreten sein, sodass eine Rückforderung nicht berechtigt sei.

[8] Das Berufungsgericht gab der Berufung der Beklagten nicht Folge und erklärte die ordentliche Revision für nicht zulässig. Das Ziel der meisten Ruhensbestimmungen bestehe darin, Leistungen nicht zu gewähren, wenn ein Sicherungsbedürfnis vorübergehend weggefallen sei, wie etwa bei Bezug einer anderen funktionsgleichen Leistung. Die sozialversicherungsrechtlich unerwünschte „Überversorgung“ durch einen Doppelbezug von Leistungen mit gleicher Zweckbestimmung setze die Zahlung der Versicherungsleistungen voraus. Dass der Anspruch auf Übergangsgeld als zu Recht bestehend qualifiziert, dessen Höhe aber mit null festgesetzt wurde, führe zur Unanwendbarkeit der Ruhensbestimmung. Selbst wenn die „Gewährung“ ohne Auszahlung dogmatisch zum Ruhen nach § 143 Abs 1 Z 4 ASVG führen müsste, müsste auch das Krankengeld im Ausmaß von null – also eben nicht – ruhen.

[9] Dagegen richtet sich die außerordentliche Revision der Beklagten, mit der sie die Klageabweisung anstrebt, hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.

[10] Die Klägerin beantragt in der ihr freigestellten Revisionsbeantwortung, die Revision zurückzuweisen, hilfsweise ihr nicht Folge zu geben.

[11] Die Revision ist mangels höchstgerichtlicher Rechtsprechung zum Ruhen des Krankengeldes bei Gewährung von Übergangsgeld zulässig. Sie ist aber nicht berechtigt.

[12] 1. Der von der Klägerin bestrittene Anspruch der Beklagten auf Rückforderung des von ihr erbrachten Krankengeldes nach § 49 Abs 1 B‑KUVG setzt zu Unrecht erbrachte Geldleistungen (hier: Krankengeld) voraus. Es kommt für die Rückforderung darauf an, ob die Erbringung der Leistung den gesetzlichen Vorschriften entsprach (vgl zur Parallelbestimmung § 107 Abs 1 ASVG: RS0084340; I. Faber/Fellinger in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV‑Komm § 107 ASVG Rz 4 mwN).

[13] 1.1 Das im Gesetz angeordnete Ruhen lässt den bestehenden Anspruch (hier: den Anspruch auf Krankengeld) unberührt, führt aber dazu, dass vorübergehend, also solange der Ruhensgrund andauert, keine Leistungspflicht des Sozialversicherungsträgers besteht (Drs in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV‑Komm § 143 ASVG Rz 1 mwN).

[14] 1.2 Wird eine Geldleistung vom Sozialversicherungsträger erbracht, obwohl der Leistungsanspruch im von der Auszahlung betroffenen Zeitraum nach einer gesetzlichen Bestimmung ruhte, wird sie zu Unrecht im Sinne des § 49 Abs 1 B‑KUVG erbracht (zu § 107 Abs 1 ASVG: 10 ObS 70/99p mwN; Schrammel, ZAS 1990, 73 [76]).

[15] 1.3 Für die Beantwortung der Frage, ob die Beklagte das Krankengeld zu Unrecht an die Klägerin auszahlte, ist demnach entscheidend, ob ihr Krankengeldanspruch im oben angeführten Zeitraum ruhte.

[16] 2. Gemäß dem – nach § 84 Abs 1 B‑KUVG auf das Versicherungsverhältnis zwischen der Klägerin und der Beklagten anwendbaren – § 143 Abs 1 Z 4 ASVG ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange dem Versicherten ein Übergangsgeld (§§ 199 oder 306 ASVG) gewährt wird.

[17] Die Beklagte erachtet die Ruhensbestimmung für den klagsrelevanten Zeitraum für anwendbar, weil der Klägerin von der Pensionsversicherungsanstalt (nachträglich) für diesen Zeitraum Übergangsgeld dem Grunde nach zuerkannt, also nach ihrer Ansicht auch „gewährt“, worden sei. Die Gewährung sei nicht mit einer physischen Übergabe von Geld gleichzusetzen.

[18] Demgegenüber steht die Klägerin auf dem Standpunkt, der Bezug eines Leistungsanspruchs und nicht dessen formale „Gewährung“ sei maßgeblich, weil das Sicherungsbedürfnis nur mit dem Erhalt einer Leistung gedeckt werden könne.

[19] Maßgeblich ist damit die Frage, ob der Ruhenstatbestand des § 143 Abs 1 Z 4 ASVG auf eine Leistung von Übergangsgeld im Sinne einer Auszahlung (so die Klägerin) oder nur auf die Zuerkennung eines Leistungsanspruchs auf Übergangsgeld dem Grunde nach (so die Beklagte) abstellt.

3. Dazu hat der Senat erwogen:

[20] 3.1 § 143 Abs 1 Z 4 ASVG geht auf die mit 1. Jänner 1977 in Kraft getretene 32. Novelle zum ASVG (BGBl 1976/704) zurück und ist seither unverändert. Die Gesetzesmaterialien (ErläutRV 181 BlgNR 14. GP 43) führen dazu aus, dass „in der Pensionsversicherung ein Anspruch auf Übergangsgeld für die Dauer einer im Rahmen von beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen gewährten beruflichen Ausbildung, aber auch bei der Gewährung medizinischer Maßnahmen (der Rehabilitation) [besteht], weil in dieser Zeit der Anspruch auf Krankengeld ruht (§ 143 Abs 1 Z 4 ASVG in der Fassung des Entwurfs)“.

[21] Nach dem Bericht des Ausschusses für soziale Verwaltung über die Regierungsvorlage 181 BlgNR 14. GP (AB 388 BlgNR 14. GP 13) wurde § 306 Abs 1 ASVG dahin ergänzt, dass das Übergangsgeld erst nach Ablauf des gesetzlichen Anspruchs auf Krankengeld, also erst ab Beginn der 27. Woche nach dem letztmaligen Eintritt des Versicherungsfalls der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit zuerkannt wird. Damit sollte der Vorrang des Übergangsgeldes vor dem Krankengeld aufgehoben werden. Festgehalten wurde aber ebenso, dass im Falle des Zusammentreffens beider Leistungsansprüche der Anspruch auf Krankengeld ruht.

[22] 3.2 Der Gesetzgeber knüpft das angeordnete Ruhen des Krankengeldes zeitlich – soweit hier relevant – an die Gewährung medizinischer Maßnahmen der Rehabilitation an, für deren Dauer nach § 306 ASVG ab Beginn der 27. Woche nach dem letztmaligen Eintritt des Versicherungsfalls der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (statt des Krankengeldes) ein Anspruch auf Übergangsgeld bestehen soll. Aus den oben erwähnten Materialien ergibt sich, dass eine Pflicht der Sozialversicherungsträger zur kumulierten Leistung von Krankengeld (§§ 138 ff ASVG [iVm § 84 Abs 1 B‑KUVG]) und Übergangsgeld (§§ 199, 306 ASVG) für denselben Zeitraum ausgeschlossen werden sollte. Weitere Voraussetzungen hat der Gesetzgeber in den Gesetzesmaterialien nicht zum Ausdruck gebracht.

[23] 3.3 Die Beklagte weist zutreffend darauf hin, dass sich dem Wortlaut des § 143 Abs 1 Z 4 ASVG („solange […] ein Übergangsgeld gewährt wird“) nicht entnehmen lässt, dass das Krankengeld (nur) in der Höhe des gewährten Übergangsgeldes ruht. Eine klar für die gegenteilige Beurteilung des Berufungsgerichts sprechende Absicht des Gesetzgebers, die eine Grundlage für eine sonst unzulässige ausdehnende Auslegung der Ruhensbestimmung in diese Richtung sein könnte (vgl 10 ObS 102/20b Rz 22; 10 ObS 142/23i Rz 17 mwN; RS0086755), lässt sich auch aus den Gesetzesmaterialien (ErläutRV 181 BlgNR 14. GP 43) nicht ableiten. Die Erläuterungen stellen in Bezug auf die Anordnung des Ruhens des Krankengeldes nämlich nicht auf das Ausmaß (die Höhe) des – für die Dauer der medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation – gewährten Übergangsgeldes ab.

[24] Der Gesetzgeber differenziert bei der Anordnung des Ruhens des Krankengeldes in § 143 Abs 1 Z 4 ASVG damit nicht, in welcher Höhe Übergangsgeld gewährt wird. Im Gegensatz dazu hat er in § 143 Abs 1 ASVG in anderen Fällen sehr wohl unterschieden, ob das Krankengeld zur Gänze oder nur teilweise (vgl § 143 Abs 1 Z 3 ASVG) oder – in Abhängigkeit von der Höhe einer dem Versicherten gewährten Leistung – nur in einem bestimmten Umfang (vgl § 143 Abs 1 Z 7 ASVG) ruhen soll. Beim Ruhensgrund nach § 143 Abs 1 Z 3 ASVG wird nicht einmal darauf abgestellt, ob der gesetzliche oder vertragliche Anspruch des Versicherten auf Weiterleistung von Geld- und Sachbezügen tatsächlich erfüllt wird oder durchsetzbar ist (RS0083975; Drs in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV‑Komm § 143 ASVG Rz 10 mwN). Es kann somit nicht davon ausgegangen werden, dass der Gesetzgeber bei der Einführung von § 143 Abs 1 Z 4 ASVG das Ruhen des Krankengeldes nur im Ausmaß des gewährten Übergangsgeldes eintreten lassen wollte.

[25] 3.4 Wohl aber hat er in § 143 Abs 1 Z 4 ASVG das Ruhen des Krankengeldanspruchs nicht schon bei Gewährung medizinischer Maßnahmen der Rehabilitation, also bei Entstehen des Rechtsanspruchs auf Übergangsgeld wegen Erfüllung seiner Voraussetzungen (10 ObS 28/94; Bergauer in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV‑Komm § 306 ASVG Rz 3 mwN; vgl § 85 Abs 1 ASVG), angeordnet, sondern nur für den Fall, wenn – und solange – dem Versicherten Übergangsgeld „gewährt“ wird. Es bedarf demnach einer das Übergangsgeld gewährenden Entscheidung des Versicherungsträgers, der den Leistungsanspruch über Antrag des Versicherten auf Gewährung von Übergangsgeld festzustellen hat (vgl §§ 361 Abs 1 Z 1, 367 Abs 1 ASVG; Schramm in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV‑Komm § 86 ASVG Rz 13). Liegen die Voraussetzungen des § 306 Abs 1 ASVG vor, fällt das Übergangsgeld schon mit dem Entstehen des Anspruchs für die Dauer der medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation an (§ 86 Abs 1 ASVG).

[26] 3.5 Hätte der Gesetzgeber für den Eintritt des Ruhens des Krankengeldanspruchs lediglich das Vorliegen der Voraussetzungen für den Rechtsanspruch auf Übergangsgeld (dem Grunde nach) genügen lassen wollen, hätte er den Eintritt des Ruhens in § 143 Abs 1 Z 4 ASVG – wie in § 143 Abs 1 Z 3 ASVG – an das Bestehen des Anspruchs auf Übergangsgeld anknüpfen können. Stattdessen hat er auf die Gewährung von Übergangsgeld nach § 199 ASVG oder nach § 306 ASVG abgestellt. Die Gewährung setzt – wie in Punkt 3.4 dargestellt – einen Antrag des Versicherten und eine das Übergangsgeld gewährende Entscheidung des Versicherungsträgers voraus.

[27] Sowohl § 199 Abs 1 ASVG als auch § 306 Abs 1 ASVG ordnen an, dass der Unfall- bzw der Pensionsversicherungsträger dem Versicherten „ein Übergangsgeld zu leisten [hat]“. Unter dem Begriff des Leistens kann nur die Erbringung einer Geldleistung verstanden werden. Sie setzt voraus, dass der Versicherungsträger dem Versicherten Übergangsgeld dem Grunde und der Höhe nach zuerkennt und ferner seine Pflicht zur Leistung (Auszahlung) von Übergangsgeld an den Versicherten anerkennt.

[28] 3.6 Dafür sprechen auch teleologische Erwägungen.

[29] 3.6.1 Nach ständiger Rechtsprechung besteht das Ziel der meisten Ruhensbestimmungen darin, Leistungen nicht zu gewähren, wenn ein Sicherungsbedürfnis vorübergehend weggefallen ist, wozu es insbesondere dann kommt, wenn eine andere funktionsgleiche Leistung bezogen wird (10 ObS 129/17v Pkt 3 ua; 10 ObS 142/23i Rz 22; RS0083756).

[30] 3.6.2 Eine Kumulierung von Leistungen kann dazu dienen, als unzureichend angesehene Leistungen aus einem Bereich durch Leistungen aus einem anderen Bereich auf ein insgesamt ausreichendes Ausmaß aufzustocken. Sie kann aber auch zu einem Bezug führen, der weit über dem Niveau liegt, den die Sozialversicherung dem Empfänger von ihrem Grundgedanken her verschaffen soll (10 ObS 135/17a Pkt 1.1; 10 ObS 56/99d, DRdA 2000/11, 128 [M. Binder]). In den letztgenannten Fällen dienen Ruhensregelungen der Vermeidung einer sozialversicherungsrechtlich unerwünschten „Überversorgung“ durch einen Doppelbezug von Leistungen mit gleicher Zweckbestimmung (10 ObS 135/17a Pkt 1.1; 10 ObS 142/23i Rz 22).

[31] 3.6.3 Das Übergangsgeld und das Krankengeld erfüllen denselben Zweck (10 ObS 142/23i Rz 23). Das Krankengeld soll den durch die Arbeitsunfähigkeit erlittenen Entgeltverlust (teilweise) ausgleichen und den Unterhalt des Versicherten während seiner Arbeitsunfähigkeit sicherstellen; es hat also Lohnersatzfunktion (RS0106773 [T1]). Ebenso soll das Übergangsgeld als Ausgleich für den Mangel eines Erwerbseinkommens den Lebensunterhalt des Rehabilitanden und seiner Angehörigen während medizinischer Reha-Maßnahmen oder einer Ausbildungsmaßnahme gemäß § 198 Abs 2 Z 1 ASVG sichern (RS0031009). Eine sozialversicherungsrechtlich unerwünschte „Überversorgung“ in dieser Phase würde nur durch die kumulierte Zahlung von Krankengeld und von Übergangsgeld für den Zeitraum von medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation eintreten. Dies wollte der Gesetzgeber – wie in Punkt 3.2 erörtert – verhindern.

[32] 3.6.4 Das in § 143 Abs 1 Z 4 ASVG angeordnete Ruhen des Krankengeldes dient damit dem Zweck, eine Überversorgung des arbeitsunfähigen Versicherten durch die Auszahlung von Krankengeld zu verhindern, obwohl ihm schon vom Pensionsversicherungsträger nach § 306 Abs 1 ASVG (oder vom Unfallversicherungsträger nach § 199 Abs 1 ASVG) Übergangsgeld geleistet (ausgezahlt) wird.

[33] 3.7 Angesichts des Zwecks der Ruhensbestimmung genügt allein die Zuerkennung des Übergangsgeldes dem Grunde nach nicht zur Erfüllung des Ruhenstatbestandes des § 143 Abs 1 Z 4 ASVG. Der Versicherungsträger erklärt damit lediglich, dass die Voraussetzungen für die Gewährung von Übergangsgeld nach § 306 Abs 1 ASVG grundsätzlich vorliegen, also ein schon bei Gewährung medizinischer Maßnahmen der Rehabilitation entstandener Rechtsanspruch des Versicherten auf Übergangsgeld für die Zeit der Rehabilitationsmaßnahmen besteht.

[34] § 143 Abs 1 Z 4 ASVG ordnet das Ruhen aber nicht schon bei Bestehen des Anspruchs an. Kommt der Versicherungsträger – wie hier wegen Anrechnung eines der Versicherten gebührenden Erwerbseinkommens nach § 306 Abs 4 ASVG – zum Ergebnis, der Leistungsanspruch gegen ihn betrage null Euro, sodass es zu keiner Auszahlung von Übergangsgeld an den Versicherten zu kommen habe, verneint er im Ergebnis seine Leistungspflicht nach § 306 Abs 1 ASVG.

[35] 3.8 Das Argument der Beklagten, der Gesetzgeber hätte mit der Regelung in § 143 Abs 1 Z 4 ASVG die finanzielle Versorgung des Versicherten aus einem einzigen Versorgungssystem (in der Krankenversicherung oder in der Pensions- bzw Unfallversicherung) sicherstellen wollen, vermag ihren Standpunkt in einer Konstellation wie der vorliegenden nicht zu stützen. Mangels Anerkennung der Leistungspflicht nach § 306 Abs 1 ASVG durch den Pensionsversicherungsträger kann es gerade zu keiner Versorgung des Versicherten in zwei Versicherungssystemen kommen, weil er Leistungen aus der Krankenversicherung (Krankengeld) und aus der Pensionsversicherung (Übergangsgeld) nicht kumuliert für denselben Zeitraum beziehen kann.

[36] 3.9 Als Ergebnis dieser Erwägungen ist demnach festzuhalten: Die Erfüllung des Tatbestands des § 143 Abs 1 Z 4 ASVG (Ruhen des Krankengeldanspruchs) ist davon abhängig, ob vom dafür zuständigen Sozialversicherungsträger eine Pflicht zur Leistung (Auszahlung) von Übergangsgeld anerkannt wurde. Ist dies der Fall, ruht der Anspruch auf Krankengeld zur Gänze, und zwar unabhängig davon in welcher Höhe das Übergangsgeld geleistet wird.

[37] 4. Angewendet auf den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass der Krankengeldanspruch der Klägerin im Zeitraum von 23. 7. 2024 bis 3. 9. 2024 nicht nach § 143 Abs 1 Z 4 ASVG ruhte, weil der Pensionsversicherungsträger im Schreiben vom 26. 9. 2024 mit der „Gewährung“ von Übergangsgeld in Höhe von null Euro eine Pflicht zur Leistung (Auszahlung) von Übergangsgeld an die Klägerin im Sinne des § 306 Abs 1 ASVG nicht anerkannte. Eine Gewährung von Übergangsgeld im Sinne des § 143 Abs 1 Z 4 ASVG lag deshalb nicht vor. Mangels Eintritts dieses Ruhensgrundes war die Leistungspflicht der Beklagten als Krankenversicherungsträgerin nicht sistiert (vgl RS0083756). Die Klägerin hatte somit einen Anspruch gegen die Beklagte auf Auszahlung von (halbem) Krankengeld.

[38] 5. Die von der Beklagten vorgenommene Auszahlung des (halben) Krankengelds entsprach damit dem Gesetz, erfolgte somit nicht „zu Unrecht“. Daraus folgt, dass die Klägerin nicht zum Rückersatz des Krankengeldes nach § 49 Abs 1 B‑KUVG verpflichtet ist.

[39] 6. Die Entscheidungen der Vorinstanzen erweisen sich demnach als zutreffend, weshalb der Revision nicht Folge zu geben war.

[40] 7. Der Kostenzuspruch an die Klägerin basiert auf § 77 Abs 1 Z 2 lit a ASGG.