Anlage 4
Betreff: Externer Notfallplan; Ereignismeldung bei Unfällen der Gefahrenstufen II bis IV
zur Sofortmeldung vom ........................................
Firma/Betrieb:
Ort des Ereignisses (Gebäude, sonstige betroffene Anlagen):
Gefahrenstufe:
O II
O III
O IV
Personenschaden:
O ja O nein
Verletzte: .......................
Tote: ..............................
Kurzbeschreibung des Ereignisses einschließlich der freigesetzten
Stoffe, Maßnahmen zur Gefahrenabwehr bzw Bewältigung des Ereignisses:
Eingesetzte Einsatzkräfte:
O Betriebsfeuerwehr O Berufsfeuerwehr O Freiwillige
Feuerwehr(en)
O Betrieblicher Sanitätsdienst O Rettungsdienst O Notarzt
Warnung ist erfolgt: Entwarnung ist bereits gegeben:
betriebsintern O ja O nein betriebsintern O ja O nein
extern O ja O nein extern O ja O nein
Sonstige getroffene Maßnahmen:
Datum, Uhrzeit und Unterschrift:
Verteiler:
intern: werksinterne Stellen
extern: Feuerwehr, Rettungsdienste, Exekutive, Gemeinde,
Bezirkshauptmannschaft, Magistrat, Arbeitsinspektorat
Vermerk:
Die Ergebnismeldung wurde von...............................
am ............................. um ................ Uhr
erstattet.
O per Fax
O per E-Mail
O telefonisch