Anlage F
Protokoll
über die Entnahme von Bodenproben
Eigentümer(in) bzw. Nutzungsberechtigte(r) der Beprobungsfläche (Name, Adresse):
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Abwasserreinigungsanlage (Bezeichnung, Adresse)
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Datum der Probenahme: _________________________________
O Erstuntersuchung
O Folgeuntersuchung
Beprobungsfläche:
Gemeinde: ____________________________________________
Katastralgemeinde: ___________________________________
Grundstücksnummer(n): ________________________________
Lage innerhalb der Grundstücksgrenzen (Flurbezeichnung):
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Ausmaß der Beprobungsfläche in ha und a:
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Art der Beprobungsfläche (Ackerboden, Brache, ...):
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Entnahmetiefe: ______________________ cm
Bearbeitungstiefe (bei Ackerböden): _______________________ cm
Jedenfalls zu untersuchende Parameter:
pH-Wert, organische Substanz, Kationenaustauschkapazität, Gesamtstickstoff, Phosphor*, Kalium*, Magnesium*, Bor*, Blei, Cadmium, Chrom, Kupfer, Nickel, Quecksilber, Zink
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(Datum und Unterschrift Eigen- (Datum und Unterschrift
tümer(in) bzw. Nutzungs- Anlagenbetreiber(in))
berechtigte(r))
Untersuchungsstelle:
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Datum der Übergabe / Übernahme:
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Übergeber(in): ___________________ Übernehmer(in):
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Unterschrift: ____________________ Unterschrift:
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Dieses Protokoll ist zusammen mit dem Bodenuntersuchungszeugnis vom Anlagenbetreiber mindestens 10 Jahre aufzubewahren und auf Verlangen
der Behörde vorzulegen.
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O Zutreffendes ankreuzen
* pflanzenverfügbarer Gehalt