Anlage E
Protokoll über die
Entnahme von Klärschlammproben
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________________________ _________________, am
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(Behördenbezeichnung)
Protokoll
über die Entnahme von Klärschlammproben
Abwasserreinigungsanlage (Bezeichnung, Adresse):
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________________________________________ EGW:
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Anlass der Probenahme: ____________ Probebezeichnung:
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Entnahmestelle: Probenahmegerät:
Trockenbeet O Schöpfbecher O
Schlammteich O Schöpfgerät O
Silo O Schlammstecher O
Faulturm O Schlammheber O
Nacheindicker O Schaufel O
Emscherbrunner O
Presse O
Schlammlager O
Grad der Stabilisierung: O stabilisiert O nicht stabilisiert
Aufbewahrung: ungekühlt O Transport: ungekühlt O
gekühlt O gekühlt O
tiefgekühlt O tiefgekühlt O
Probenahme:___________________________
am_______________________
(Name, Dienststelle der Probenehmerin/
des Probenehmers)
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(Unterschrift Probenehmer(in)) (Unterschrift
Anlagenbetreiber(in))
Art der Probenübermittlung:
Gebinde: Glas O 250 ml O
Kunststoff O 1/2 Liter O
1 Liter O
2 Liter O
Untersuchungsstelle:
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Datum der Übergabe/Übernahme:
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Übergeber(in):__________________ Übernehmer(in):
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Unterschrift:___________________ Unterschrift:
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Dieses Protokoll ist von der Betreiberin/vom Betreiber der Abwasserreinigungsanlage mindestens 10 Jahre aufzubewahren und auf Verlangen der Behörde vorzulegen.
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O Zutreffendes ankreuzen