Anlage I
Erster Bericht über den Verdacht schwerwiegender Zwischenfälle oder schwerwiegender unerwünschter Reaktionen
1. Berichterstattender Mitgliedstaat
2. Berichtsnummer: Land (ISO)/nationale Nummer
3. Kontaktdaten der berichterstattenden Stelle (zuständige Behörde oder bevollmächtigte Stelle im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer
4. Berichterstattende/Berichterstattendes Entnahmeeinheit/Transplantationszentrum
5. Kontaktdaten der koordinierenden Stelle/Kontaktperson (Transplantationszentrum im berichterstattenden Mitgliedstaat): Telefonnummer, E-Mail-Adresse und gegebenenfalls Faxnummer
6. Datum und Uhrzeit des Berichts (JJJJ/MM/TT hh/mm)
7. Ursprungsmitgliedstaat
8. Nationale Spenderidentifikationsnummer gemäß
9. alle Bestimmungsmitgliedstaaten (sofern bekannt)
10. nationale Empfängeridentifikationsnummer(n) gemäß
11. Datum und Uhrzeit des Eintretens des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)
12. Datum und Uhrzeit der Feststellung des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der schwerwiegenden unerwünschten Reaktion (JJJJ/MM/TT hh/mm)
13. Beschreibung des schwerwiegenden Zwischenfalls oder der schwerwiegenden unerwünschten Reaktion
14. tatsächliche/vorgeschlagene Sofortmaßnahmen