Anlage 4/3
zu
MEDIZINISCHE AUSSTATTUNG – KONTROLLDOKUMENT
für Seeschiffe der Kategorie C
I. Angaben zum Schiff
Name: ............................................................................................................................................
Flagge: ...........................................................................................................................................
Heimathafen: ..................................................................................................................................
II. Medizinische Ausstattung
| Erforderliche Mengen | Tatsächlich an Bord befindliche Mengen | Bemerkun-gen (speziell: etwaiges Verfalls-datum) |
1. ARZNEIMITTEL |
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2. MEDIZINISCHES MATERIAL |
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3. ANTIDOTE |
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Ort, Datum: .....................................................................................................................................................
Unterschrift des Kapitäns: ...............................................................................................................................
Sichtvermerk der Behörde, des Arztes oder des Apothekers: .........................................................................
